医療保険と健康保険何が違うの?ポイントを絞って徹底解説します

医療保険 健康保険

皆さんは、病気やケガをしたときに病院に行きますよね。

その際、健康保険の保険証カードを窓口に提示することで、自己負担は原則3割で必要な医療を受けられます。

普段あまり意識していないかもしれませんが、病気やケガで治療を受けたときに、医療費が安く済むのは健康保険のおかげなのです。

一方で、民間の保険会社が提供する医療保険は、あくまでも健康保険で不足する部分を補完する保険に過ぎません。

入院した時に窓口で支払う自己負担分や、差額ベッド代などを補填するために入るのが民間の医療保険となります。

ここでは、わかりやすく説明するために、おもにサラリーマンが加入する公的医療保険のことを健康保険、民間の医療保険のことを医療保険と呼び、違いを徹底解説します。

健康保険とは

すべての国民は、実はすでに医療保険に加入しています。

国が運営する健康保険のことを指します。

日本においては、国民皆保険制度となっています。

皆さんが医療機関に提示する健康保険証は、何らかの公的医療保険に加入していることを示しているのです。

健康保険は、大きく2つ、職域保険と地域保険に分けることができます。

職域保険は、一般のサラリーマンを対象とした健康保険と公務員などを対象とした共済組合があります。

地域保険は、住んでいる自治体で自営業や高齢者が加入する国民健康保険があります。

基本的に日本に住んでいるのであれば、これら2つのうちどちらかに加入することになります。

健康保険による3つの保障

サラリーマンなどが加入する健康保険にはおもに3つの保障があります。

  • 自己負担は原則3割
  • 高額療養費制度
  • 傷病手当金

この3つについて以下で確認していきましょう。

自己負担は原則3割

例えば1万円の医療費に対し、自己負担は3,000円で済ませられます。

あとの7割は加入する健康保険組合が払ってくれます。

原則、と書いたのは、年齢によって負担割合が変わるからです。

義務教育就学前と70歳~74歳は2割負担のみで対応可能です。

入院して手術となると、医療費が多額となる場合があります。

例えば入院、手術で1か月100万円かかったとすると、自己負担額は3割で30万円となります。

3割でよいとなると、ずいぶん助かりますが、それでも30万円は大金ですね。

実は健康保険では、次で紹介する高額療養費制度のおかげで自己負担額の上限が設けられているのです。

高額療養費制度

先ほど、医療費で100万円かかった場合、自己負担額は30万円とお伝えしました。

しかし、高額療養費制度を使うと、自己負担額に上限があるため、さらに自己負担額は減ります。

計算式がありますが、目安としておよそ10万円とみておけば良いようです。

70歳未満で、標準報酬月額が28万円から50万円までの人(報酬月額が27万円から51万5千円未満の人)は

80,100+(総医療費-267,000円)×0.01

となります。

総医療費100万円の場合、

80,100+(1,000,000-267,000)×0.01=87,430

となり、この場合10万円以内に収まりますね。

ご自身の標準報酬月額がわからない場合は、会社の福利厚生担当にたずねてみましょう。

この高額療養費制度を使うためには、あらかじめ「限度額適用認定証」というものを健康保険組合から発行してもらい、それを健康保険証と一緒に医療機関の窓口に出す必要があります。

間に合わなければ、いったん自己負担額の30万円を払っておいて、後から健康保険に申請すれば、高額療養費との差額分が戻ってきます。

ただ、後で戻るとはいえ、いっぺんに30万円用意するのも大変ですし、健康保険組合から差額が戻ってくるのは早くて3か月後ですから、入院が決まったらすぐ会社の福利厚生担当に相談して下さいね。

ちなみに、限度額適用認定証の適用は、健康保険組合に申請書が到着した月の1日からとなります。

例えば9月30日に到着すれば9月1日から適用となります。

しかし到着が10月になると、9月に入院していても、9月にさかのぼっての適用はされず、10月1日からの適用となってしまいます。

よって、9月の支払いは自己負担額をそのまま支払わなければならない、ということになりますので、すみやかに申請することをお勧めします。

また、多数該当といって、治療を受けた月以前1年間に、3か月以上の高額療養費を受けた場合は、4か月目からさらに限度額が安くなり、44,400円となります。すごくいい制度ですね。

傷病手当金

傷病手当金は、病気やケガで会社を休み、事業主から十分な報酬が受けられない場合に支給されます。
条件は

  1.  業務外の事由による病気やケガの療養のための休業であること
  2.  療養のため仕事に就くことができないこと
  3.  連続する3日間を含み、4日以上仕事に就けなかったこと
  4.  休業中に給与の支払いがなかったこと

となります。

4については、給与の支払いがあっても、傷病手当金より少ない場合はその差額が支給されます。

支給期間は、支給を開始した日から最長1年6か月です。

これも計算式があります(一般のサラリーマンが加入する健康保険の場合)。

(傷病手当金の支給開始日以前の継続した12か月間の各月の標準報酬月額を平均した額)÷30日×2/3

例えば継続した12か月間の各月の標準報酬月額を平均した額が28万円の人は、

280,000÷30=9,330円(10円未満四捨五入)
9,330×2/3=6,220円(円未満四捨五入)

この6,220円が支給日額です。

休職した場合収入が1番不安だと思いますが、1年6か月は健康保険からお金が出るということを知っているだけでも心強いと思います。

医療保険とは

入院、通院、手術等の場合に、実際に窓口で支払った金額とは無関係に、あらかじめ定められた額の保険金給付金が支払われるものです。

例えば入院1日あたり1万円、所定の手術に対して10万円というように給付額が定められています。

メリットとしては、現金で給付されるので、医療費以外にも利用できます。

入院時はパジャマやスリッパ、洗面道具を用意したり、テレビカードを買ったり、家族のお見舞いの交通費などさまざまな雑費がかかりますので、給付金が支給されると助かりますね。

公的医療保険ではカバーできない部分を補うという点でも安心でしょう。

例えば、個室に入った場合の差額ベッド代や、入院時の食事代は医療費に含まれません。

また、がん治療により、脱毛や乳房の切除などの医療用ウィッグや胸部補正具などが必要となった場合の購入費用も、公的医療保険ではカバーできません。(自治体によっては、一部助成がある場合があります。)

医療保険の種類と補償内容

医療保険については単体として販売されている商品のほかに、生命保険の特約として付帯する商品があります。

単体の医療保険

医療保障を目的として単独で入るのが医療保険です。

  • 入院給付金 入院1日あたり決められた金額を入院日数分給付する。ただし、入院1回あたりの支払い日数は限度がある。
  • 手術給付金 手術を受けた際に、入院給付金日額の10倍など手術の種類による倍率の金額を給付する。
  • 通院給付金 退院後、その治療で通院した場合に1日いくらで給付する。
  • 先進医療給付金 厚労省の承認を受けた特定の医療機関が行う先進医療を受けた際に給付する。

がん保険

医療保険の一種で、がんのみに特化した保険が「がん保険」です。日本人の2人に1人はがんになると言われていますので、検討している方も多いでしょう。

  • 診断給付金:がんと診断されたら一時金を給付する。
  • 入院給付金:入院時に給付される
  • 手術給付金:手術費用を給付される
  • 通院給付金:継続的に通院する場合に給付される

などがあります。

生命保険の医療特約として付加されたもの

ただし主契約の生命保険を解約したら特約も無くなるので注意が必要です。

  • 入院特約
  • 手術特約
  • 通院特約:退院後に通院したら給付する。
  • 女性疾病特約:子宮筋腫など女性特有の疾病で入院したときなどに給付する。
  • 生活習慣病特約:生活習慣病で入院したときなどに給付する。
  • がん特約:がんと診断されたとき、入院したときなどに給付する。

このように、様々な特約を付加することができます。

また、医療保険には「終身型」と「定期型」があります。

  • 終身医療保険:生きている限り保証は続く。保険料は一定で保険料をずっと払い続けるタイプと一定年齢(60歳など)までに払い終えるタイプがある。
  • 定期医療保険:保証期間が一定期間(10年など)ごとに更新していく。更新ごとに保険料は高くなる。

自分が優先して保障したいのは何?

健康保険と医療保険についてお話ししてきました。

まず公的医療保険としての健康保険は、かなり手厚いことが理解できたでしょうか。

健康保険で受けられる保障は何かを整理すると次のようになります。

  • 自己負担額は原則3割でよいこと
  • その3割についても上限がある高額療養費制度があること
  • 業務外での病気やケガで仕事ができず、給与が支払われないときには傷病手当金が支給されること

これらをふまえたうえで、それでもまだ不安、足りない部分を補いたい、と思われる方は医療保険の加入を検討してもよいでしょう。

その際、医療保険の内容を踏まえて以下の内容を書き出してみて下さい。

  • 保険の種類は?
  • 入院日額は?
  • 通院、手術給付は?
  • 保障期間は?
  • 入院1回あたりの支払日数は?
  • 保険料は?
  • 保険料はいつまで払うの?(総額を計算してみましょう。)

いかがですか。あれもこれもと給付を手厚くすれば、当然月々の保険料も高くなります。

医療保険は掛け捨てなので、何ごともなければ保険料のお金は消えるだけです。

医療技術の進歩で、入院期間が短くなっていることも知っておいてください。

公的医療保険でカバーできない部分は、実は貯金をしておくことで、かなり備えることが可能だということにお気づきいただけたでしょうか。

何しろ、現金であれば病気以外でも何でも使えますからね。

カバーできないことに対しての準備は保険で備えるのか、それとも貯金で用意するのか、よく考えてみて下さいね。