高額療養費制度が使えない5つの条件！治療を受ける前に確認しよう

医療保険に加入しようとすると、「高額療養費制度があるから大丈夫！」と言われます。

みなさんもご存じの通り、日本では国民皆保険制度が導入されており、窓口での医療費負担を軽減できます。

ただし負担を軽減できるとはいえ、何度も通院をしていると月に数万円の出費になることもあります。

高額療養費制度では、窓口負担が軽減された治療費を、限度額を超えた分に関して還付を受けられる制度です。

医療保険と内容がかぶっているため、公的保障で補えるならいいやと思われがちですが、実は高額療養費制度は意外と使えない条件が多いのです。

使えない条件を知らずにいざ病気になって、高額療養費制度を使おうとして、適用外になり自己負担金額が高く経済的に苦しむことになる可能性もあるのです。

今回は高額療養費制度の概要から、使えない条件までを徹底的に解説していきます。

高額療養費制度は医療費の負担軽減制度

高額療養費制度は冒頭でも触れたとおり、医療費の負担軽減制度です。

月間で支払う医療費が、限度額を超えた場合に余剰分の還付を受けられる制度です。

病気の程度によっては、治療が長期化することもあり、治療費が月々数万円を超えることもあります。

設定された自己負担上限金額を超えた場合に申請が可能です。

年収によって自己負担額が変わる

高額療養費制度の自己負担上限金額は、年収によって変化します。

仮に年収が370万円以下であったら、57600円の自己負担限度額が設定されます。

年収が高くなるにつれて、自己負担額は上がっていきます。

4回目以降は自己負担限度額が軽減され、負担額が少なくなります。

ひと月ごとに申請が可能

高額療養費制度は、その月の1日～月末最終日までにかかった医療費で計算されるので、ひと月ごとに申請が可能になります。

毎月申請する必要がありますので忘れないようにしましょう。

各医療機関に問い合わせてみると、制度の概要についてアナウンスを受けることも可能です。

入院や手術でも利用可能

通院治療だけではなく、入院や手術でも高額療養費制度は利用可能です。

複数の医療機関でかかった治療費を合算して計算できるので、様々な疾患で通院治療を行っている方は利用しておく価値があるといえます。

治療行為でも高額療養費制度が使えない5つの条件

高額療養費制度は、治療費が高額になった場合に、保障を受けられる制度です。

しかし以下の5つの条件のいずれかに該当する場合は、高額療養費制度制度が利用できず、自己負担になります。

• 健康保険/国民健康保険に加入していない
• 負担上限額以下の場合
• 入院・手術が月をまたいで行われている
• 加入している健康保険が家族間で異なる
• 差額ベッド代や先進医療費用

以下で詳しく解説していきます。

健康保険/国民健康保険に加入していない

そもそも健康保険や国民健康保険に加入していないと、高額療養費制度を利用できません。

国民皆保険であるため、仮に退職して企業の健保に加入できない場合は、国民健康保険への加入が必須になります。

しかし国民健康保険に保険料を支払うのが嫌だからと、健康保険に加入していない人がいます。

窓口での負担軽減が受けられないことに加えて、医療費の軽減制度も利用できないので、自己負担額が膨大になります。

負担上限額以下の場合

各世帯の収入ごとに設定されている負担上限額以下の場合は、自己負担分として高額療養費制度は利用できません。

各医療機関で受けた治療に関しても、合算はできますが、各医療機関で2万1000円以上の治療費が発生していないと合算できない決まりになっています。

細々とした治療費を合算すればいいわけではなく、各治療である程度の自己負担が発生していないと、制度の対象にはならないのです。

入院・手術が月をまたいで行われている

入院・手術が月をまたいで行われている場合も、高額療養費制度を利用できないことがあります。

高額療養費制度は、ひと月にかかった医療費の負担を軽減できる制度です。

月をまたいで入院・手術が行われていると、前月分と当月分に医療費が分けられて、当月の負担が少ないものとして、申請が通らないこともあるのです。

高額療養費制度を利用するつもりがあるなら、入院手術の日程を当月中に収めるようにしましょう。

加入している健康保険が家族間で異なる

加入している健康保険が家族間で異なる場合でも、高額療養費制度が利用できないことがあります。

仮に父親が家族を扶養していても、母親がパート収入が高額で健康保険の扶養から抜けて、自分で国民健康保険に加入している場合は、世帯でまとめて申請ができません。

同じ月に父親が入院をして10万円かかり、母親が手術を受けて5万円かかった場合は、合算ができず自己負担限度額を母親が下回っていた場合には、療養費制度が利用できないのです。

ただし父親の扶養に入っている子供であれば、治療費を合算して請求することは可能です。

夫婦共働きの世帯は、療養費制度をきちんと把握しておかないと手続きでもめる可能性があるのです。

差額ベッド代や先進医療費用

入院時の差額ベッド代や、治療の際の先進医療費用は高額療養費制度の対象外になります。

差額ベッド代は治療費に含まれてはいませんので、公的保障の対象外として設定されています。

先進医療は健康保険制度の適用対象外になりますので、高額療養費制度でも補償対象外になります。

長期入院による差額ベッド代の発生や、病状の悪化による先進医療受診が気になる方は、医療保険への加入を検討してみてもいいかもしれません。

高額療養費制度が使えなくても医療費控除で節税は可能

高額療養費制度が使えなくても、医療費控除を申請すれば、節税が可能になります。

医療費控除とは、1月1日～12月31日に支払った医療費が10万円以上になった場合、確定申告することで税控除の受けられる制度です。

高額療養費のように手軽に申請ができるわけではありませんが、やっておいて損はありません。

治療を受ける前に高額療養費制度を使えるか確認しよう

いかがでしたか？

高額療養費制度では、医療費負担を軽減できるものの、利用できない条件に該当してしまうと、利用できない制度です。

治療を受ける前に高額療養費制度を使える条件に該当するかを確認して、医療機関からの治療に同意するようにしましょう。